РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина
115458, г. Москва, Каширское шоссе 24, тел. (095) 323 57 77

НИИ ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ и ГЕМАТОЛОГИИ
Хирургическое отделение № 2 (опухолей торакоабдоминальной локализации)

Выписной эпикриз из и/б № 2009/142

Миришли Самина Эминовна, 13.01.2005 г.р.
Дом. адрес: 119415, г. Москва, ул. Удальцова, дом 3 к. 5 кв. 36.

Группа крови: О(I) Rh положительный.
Ан. крови на ВИЧ - отрицательный от 22.01.09г.
Гепатиты В и С - в работе.

Клинический диагноз:
Нейробластома заднего средостения с распространением в спинномозговой канал на уровне Th4-5. MTS в кости, костный мозг. Стадия IV (T3N0 Ml). Цитологическое заключение: миелограмма от 23.01.09г.- пунктат представлен элементами злокачественного новообразования негемопоэтической природы крупных размеров, которые составляют 34,6%, располагаются как разрозненно, так и в виде скоплений. Красный росток и гранулоцитарный росток сужены ( 5% и 33%). Мегакариоциты единичные. Заключение: метастазы в костный мозг ( нейробластомы).

Из анамнеза:
в течении осени 2008г. отмечались жалобы на боли в костях шейного и верхнегрудного отдела позвоночника, в нижних конечностях. Нарушение походки, бледность кожных покровов. Наблюдалась ортопедом.
14.01.08г.- появились кровоподтеки вокруг глаз по типу «очков».
15.01.09г. фебрильная лихорадка. Направлена в МДГКБ с диагнозом: ревматизм, активная фаза, где по данным обследования (миелограмма пересмотрена в НИИ ДОГ ) поставлен диагноз: нейробластома заднего средостения с поражением костного мозга. По договоренности с гл. врачом Валентей Л.В. переведена в НИИ ДОГ для дообследования и решения вопроса о тактике ведения больной.

1-е поступление (c 28.01.09г. по настоящее время):
При поступлении: Жалобы на выраженную слабость, снижение аппетита, нарушение походки, субфебрильную лихорадку.
Состояние ребенка тяжелое по основному заболеванию. Самочувствие страдает. Кожа и видимые слизистые бледные, параорбитальные геморрагии. Пальпируются мелкие регионарные лимфатические узлы. Дыхание аускультативно жесткое, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. При перкуссии: отмечается притупление легочного звука по средне ключичной линии справа на уровне Th 1-10. Тоны сердца несколько приглушены, ЧСС 122 уд.в мин. Язык розовый, влажный, не обложен. Живот мягкий и б/болезненный во всех отделах при пальпации. Печень +1см, селезенка не увеличена. Стул - тенденция к запорам. Диурез адекватный.

По данным комплексного обследования:

1. Рентгенологическое исследования органов грудной клетки от 22.01.09г. ( пересмотр ) верхнезаднем средостении определяется объемное образование с четкими ровными контурами с наличием мелкоточечной кальцинации. Образование расположено в правом реберно- дафрагмальном углу с ротацией задних отрезков IV-V ребер и увеличением межреберных промежутков справа. Размеры образования 5,5 х 10,0 х 6,0 см.Видимые отделы легочных полей прозрачны, корни легких не дифференцируются. Диафрагма четкая, ровная. Структура плечевых костей неоднородна, нельзя исключить мелкоочаговую деструкцию.
Заключение: рентгенологическая картина новообразования заднего средостения нейрогенной природы. Нельзя исключить метастатическое поражение плечевых костей.

2. КТ органов грудной и брюшной полостей с в/в контрастированием от 29.01.09г. - в области заднего средостения справа, располагаясь пре и паравертебрально на уровне Th 1-10 и переходящее на уровне Th 5-8 за среднюю линию - определяется образование неоднородной структуры за счет кальцинатной плотности, размеры опухоли 10,2 х 8,2 х 5,5 см. На уровне Th4-5 опухоль через расширенный межреберный и межпозвоночный промежуток проникает в позвоночный канал. Нисходящий отдел грудной аорты, v.azygos - проходят в толще опухоли. Новообразование вызывает деформацию трахеи на уровне бифуркации, главных и нижнедолевых бронхов, тесно прилежит к пищеводу без отчетливой визуализации границ между ними. Нельзя исключить связь с нижнедолевыми венами как справа, так и слева. Выявлены вторичные костные изменения в виде истончения и узурации задних отрезков правых IV-V ребер. В задних отрезках правых и левых III-IV ребер определяются мелкие литические очаги. Отмечено снижение высоты позвонков Th 4-6 с наличием неоднородности структуры. Определяются литические очаги в Sl-З позвонках, подвздошных костях, лопатках, рукоятке грудины, видимых отделах головки плечевой кости. В легких очаговые и инфильтративные тени не выявлены. Внутригрудные л/узлы не увеличены. В правой плевральной полости незначительное количество жидкости до 0,5 см. Печень, поджелудочная железа, селезенка, почки - без очаговых изменений. ЧЛС не расширены. Увеличенные л/узлы брюшной полости, забрюшинного пр-ва не выявлены. Заключение: КТ картина злокачественной опухоли заднего средостения нейрогенной природы, метастатическое поражение костей.

3. ЭКГ от 28.01,09г. - без особенностей.

4. NSE от 29.01.09г. - 236,4 ME.

5. В общ. ан. крови от 28.01.09г. - лейкоциты 7000/л, гемоглобин 93 г/л, тромбоциты 199 тыс/л.

6. РИД скелета от 29.01.09г. - определяется диффузное неравномерное накопление РФП в области костей черепа, позвоночника, рукоятки грудины, костей формирующих левый плечевой сустав, костей таза, проксимальных и дистальных отделов бедренных костей, проксимальных отделов большеберцовых костей- поражение ( скорее всего и костного мозга).

7. УЗИ органов средостения от 30.01.09г. - справа, на уровне верхних и средних грудных позвонков, большую часть грудной клетки занимает опухолевый узел размерами 11,0 х 7,5 х 6,0 см, широко прилежащий к реберно - позвоночному углу, задним отрезкам ребер. Размеры зоны кальцинации 5,2 х 3,5 х 4,0 см. Контуры образования нечеткие, неровные. Опухолевый узел широко прилежит к верхней полой вене и ее ветвям. Свободной жидкости в плевральной полости не выявлено. Увеличенные л/узлы средостения не выявлены. Мягкие ткани на уровне опухолевого узла не изменены.

8. Рентгенологическое исследование от 30.01.09г. - в заднем средостении справа от Th 1-9 позвонков выявлена тень опухоли, размерами 12,0 х 6,0 см, полуверетеновидной формы с четкими нижнелатеральными контурами. Отмечены признаки расположения опухоли в позвоночном канале на уровне Th 4-5 ( увеличение межпозвоночных отверстий.). Структура опухоли неоднородная с мелкими обызвествлениями на площади 5,0 х 3,0 см. Увеличены II и IV-V прав. межреберья, задние отрезки IV-V прав. ребер -деформированы, ротированы, узурированы. Правое легкое смещено веннтрально, сдавлено. Корень правого легкого несколько расширен, структурность снижена. Левый гемиторакс без особенностей. Диафрагма четкая. Тень сердца не изменена. Заключение: нейрогенная опухоль заднего средостения, признаки распространения в позвоночный канал справа Th 4-5 .
Мелкие очаги остеолиза выявляются в плечевых ( проксимальные отделы ), больше левой; бедренных ( проксимальных и дистальных метадиафизах ) костях, лопатках, позвонках Th 3-10 ( небольшая клиновидная деформация тел позвонков, костях таза ( больше в подвдошных ). Периостальная ( линейная) реакция определяется в дистальных отделах бедренных костей.
Рукоятка грудины резко уплотнена ( остеобласт. метастазы ) , неоднородна, деформирована. Заключение: множественное поражение скелета, остеолитические изменения.

9. Б\х ан. крови: креатинин 46,3 мкмоль/л, общий белок 66,1 г/л, АСТ-65 е/л, ЛДГ 818 е/л, другие показатели в норме.

10. Общ. ан. мочи: лейкоциты - единичные в поле зрения, соли ам. и фосф.

11. РИД с MIBG планируется 05.02.09г.

Тактика ведения больного обсуждена на клиническом обходе под председательством акад. М.Д.Алиева и вед специалистов НИИ ДОГ, рекомендовано повторное обсуждение больной 02.02.09 г.
Спец. лечение не проводится.

Зав. отд. к.м.н. Рябов А.Б.
Леч. врач Капкова О.А.

Скрыть текст